News und Aktuelle Infos zum Thema Dialyse und Organtransplantation.

Hamburg, 26. Februar 2010. Patienten mit einem Tumor an der Niere, bei denen nur ein Teil des Organs entfernt wird, haben ebenso gute Prognosen wie jene, bei denen die Niere komplett entfernt wird. Das zeigen jüngste klinische Erfahrungen, über die Experten der Asklepios Klinik Barmbek in der Fachzeitschrift medtropole für niedergelassene Ärzte berichten. Zudem sind minimal invasive Operationen auf dem Vormarsch. Für die Patienten bedeutet dies zum einen eine schonendere Operation, zum anderen behalten sie ihre volle Nierenfunktion.

Erhaltung statt totale Entfernung ist das Motto, wenn es heute um die Behandlung eines Tumors an der Niere geht. Meist erfolgt der Eingriff mit so genannten Laparoskopen, also von außen steuerbaren Instrumenten, die in den Bauchraum eingeführt werden. Der Arzt sieht über eine Kamera genau, wo sich der Tumor befindet. Dieses Vorgehen hat sich in der jüngsten Vergangenheit immer stärker etabliert und wird heute von den Ärzten bevorzugt, wenn die Voraussetzungen stimmen. Dazu zählt unter anderem, dass der Tumor nicht in die Blutgefäße eingewachsen ist. Nierentumoren werden auf diese Weise effektiv entfernt und die Langzeitprognose für die Patienten ist hoch. Gleichzeitig ist der Eingriff im Gegensatz zum offen chirurgischen Eingriff für die Patienten risikoärmer und sie können das Krankenhaus nach kurzer Zeit wieder verlassen.

Früherkennung ermöglicht schonendere OP-Verfahren
Ein Großteil der Nierentumore wird heute in einem sehr frühen Stadium durch Ultraschalluntersuchungen bei der Vorsorge oder Untersuchung anderer Symptome festgestellt. Diese Tumore sind dann noch sehr klein und lokal klar begrenzt, ohne dass sie gesundes Gewebe geschädigt haben. Diese Tatsache spricht zusätzlich für den laparoskopischen Eingriff von außen. Studien an entnommenen Tumoren belegen weiterhin, dass rund 15 Prozent gutartig sind. Auch dieses Ergebnis spricht für den lokal begrenzten Eingriff, denn ansonsten würden gesunde Nieren ohne Not entfernt. Dabei spielt auch eine Rolle, dass sich vorab nicht abklären lässt, ob der Tumor gutartig oder bösartig ist. Für den Eingriff mit Laparoskopen muss ein Patient vollkommen gesund sein. In manchen Fällen kann die Teilentfernung des Tumors daher auch mit einem normalen chirurgischen Eingriff erfolgen. Dies gilt, wenn die Patienten schon einmal im Bauchraum operiert wurden oder Lungenerkrankungen haben.

Hintergrund
Unterschiedliche Studien zeigten, dass Patienten, denen die Niere nur teilweise entfernt wird, eine genau so hohe Überlebensrate haben wie jene, bei denen das ganze Organ entfernt wurde. Neuere Studien zeigen sogar, dass dies bis zu einer Tumorgröße von sieben Zentimetern der Fall ist. Bei einer teilweisen Entnahme profitiert der Patient also bei gleichem Therapieerfolg hinsichtlich der Krebserkrankung vom Erhalt der Niere. Daher, so berichten die Autoren Dr. Holger Böhme, leitender Oberarzt der Abteilung für Urologie in der Asklepios Klinik Barmbek in Hamburg, und Prof. Dr. Andreas Gross, Chefarzt der Abteilung, weiter, wird bei den meisten heute diagnostizierten Nierentumoren die Teiloperation zumindest grundsätzlich versucht. Zwar werden die meisten dieser Operationen noch auf dem klassischen Weg durchgeführt, doch ist die Laparoskopie auf dem Vormarsch, wie Erfahrungen an der Asklepios Klinik Barmbek belegen. Während beim konventionellen Vorgehen eine Schnittlänge von 15 bis 20 Zentimeter erforderlich ist, genügen bei der laparoskopischen Operation drei Einschnitte von je einem Zentimeter und ein etwas größerer Schnitt, durch den der Tumor nach außen entfernt wird. Weniger Schmerzen nach der Operation und weniger Blutverlust sind weitere Vorteile. Bei beiden Operationsarten wird zunächst die Niere freigelegt, dann werden die Blutgefäße abgebunden und der Tumor entfernt. Das Nierengewebe wird vernäht und die Blutzufuhr wieder hergestellt. Anschließend werden das Tumorgewebe und das Randgewebe untersucht. Erst wenn klar sein sollte, dass das Randgewebe von Krebszellen befallen ist, muss eine zweite Operation erfolgen, oder die Entnahme der ganzen Niere.

Nierenkrankheiten haben häufig eine genetische Ursache. Die Diagnosestellung ist jedoch sehr aufwendig und kann nur in spezialisierten Laboren durchgeführt werden. Die Sektion Pädiatrische Nephrologie des Zentrums für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Heidelberg (Sektionsleiter: Professor Dr. Dr. Franz Schaefer) hat in wenigen Jahren ein hochqualifiziertes Labor aufgebaut, das Genanalysen zahlreicher Patienten im In- und Ausland durchführt, und hat damit die Diagnostik und Beratung betroffener Familien wesentlich verbessert. Über zwei neue Internetportale werden Aufträge angenommen, Daten gesammelt und Informationen bereit gestellt. Das Projekt "NephroGen" wird seit 2004 von der Dietmar Hopp Stiftung mit 400.000 € finanziert.

"NephroGen" - zentrale Anlaufstelle für Laboranforderungen

Zahlreiche Gene, die Nierenerkrankungen bei Kindern hervorrufen können, sind bereits bekannt. Trotzdem fanden diese Erkenntnisse bisher nicht den Weg in die klinische Routinediagnostik, da nur wenige Labore diese speziellen Untersuchungen anbieten, und die Ärzte oft nicht wissen, wer welche Gene untersuchen kann. Eine genetische Analyse kann bis zu sechs Monate in Anspruch nehmen und wird nicht von allen Krankenkassen bezahlt. Professor Schaefer hat mit "NephroGen" ein Labor aufgebaut, das die Diagnostik für die 15 häufigsten, nierenrelevanten Gene anbietet. Für die meisten dieser Gene ist das Heidelberger Labor der erste und bisher einzige Leistungsanbieter in Europa.

Die Nachfrage ist groß: Neben Einsendungen aus Deutschland kommen Anforderungen aus 10 europäischen Ländern, dem mittleren Osten und Lateinamerika. Seit 2005 wurden über 1.000 Genanalysen durchgeführt. Bisher erfolgten die Untersuchungen im Rahmen von Forschungsprojekten und waren für die Einsender daher kostenlos. Doch 2010 sollen die nephrogenetischen Leistungen in das Angebot des Humangenetischen Instituts (Leiter: Professor Dr. Claus R. Bartram) integriert und dort auch abgerechnet werden.

Informations- und Datenquelle für kindernephrologische Zentren weltweit

Über das Internetportal www.nephrogen.org, das seit 2006 online ist, können Ärzte detaillierte Informationen zu den Krankheitsbildern erhalten und spezifische Befunde anfordern. Ein weiteres Internetportal (www.podonet.org) existiert seit 2009 und wird bereits von 50 kindernephrologischen Zentren in 19 Ländern genutzt. Hier werden im Rahmen eines auch von Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) und EU geförderten Verbundprojektes genetische und klinische Daten zum sogenannten steroidresistenten nephrotischen Syndrom, einer besonders wichtigen, seltenen kindlichen Nierenerkrankung zusammengeführt (siehe unten).

"Der Nutzen dieser umfangreichen genetischen Diagnostik liegt zum einen darin, den Kindern unnütze und belastende Therapien zu ersparen. Zum anderen kann das Wissen um eine genetische Krankheitsursache die Prognose entscheidend verändern. Auch ist es für die Betroffenen und gesunde Geschwisterkinder wichtig, das Risiko zu kennen, die Erkrankung an nachfolgende Generationen weiter zu vererben", erläutert Professor Schaefer. "Ein langfristiges Ziel unserer Untersuchungen ist es natürlich, neue, möglicherweise kausale Therapien zu entwickeln, die die Nierenfunktion erhalten können." Denn leider ist es immer noch so, dass den meisten nierenkranken Kindern über kurz oder lang eine Nierenersatztherapie, also Dialyse und Nierentransplantation, nicht erspart bleibt.

Patientengeschichte:
Die kleine Ceylin ist 18 Monate alt. Seit einiger Zeit leidet sie unter starken Wassereinlagerungen. Bald fand man heraus, dass ihre Nieren sehr viel Eiweiß verlieren; man spricht von einem "nephrotischen Syndrom". Diese Krankheit beruht meistens auf einer Störung des Immunsystems und wird mit Kortison behandelt, manchmal auch mit stärkeren Medikamenten. Bei Ceylin führte das Kortison zwar zu einigen Nebenwirkungen, aber die Nierenerkrankung wurde nicht besser. Das Mädchen wurde zur Weiterbehandlung nach Heidelberg geschickt.

In seltenen Fällen kann ein nephrotisches Syndrom durch angeborene genetische Veränderungen in den Nieren verursacht werden. Diese Veränderungen lassen sich nicht durch Medikamente beeinflussen und führen zu einem fortschreitenden Verlust der Nierenfunktion. Die Heidelberger Ärzte fanden bei Ceylin rasch eine solche genetische Ursache.

Die schlechte Nachricht für Ceylin und ihre Familie ist, dass Ceylin in einigen Jahren eine Nierentransplantation brauchen wird. Immerhin aber war schnell klar, dass Kortison und andere Medikamente bei Ceylin prinzipiell unwirksam sind und ihr die oft schwerwiegenden Nebenwirkungen dieser Therapien erspart werden können. Auch auf eine Nierenbiopsie konnte dank der genetischen Diagnostik verzichtet werden. Eine weitere gute Nachricht ist, dass die Erkrankung mit der Transplantation einer gesunden Niere geheilt sein wird. In den Fällen, die auf Störungen des Immunsystems beruhen, kann die Erkrankung nämlich auch in der transplantierten Niere wieder auftreten und diese zerstören. In dieser Hinsicht konnten die Kindernephrologen die Familie dank der genetischen Diagnose beruhigen.

Die wissenschaftlichen Auswertungen der klinischen Arbeit des "NephroGen"-Projektes wurden bereits in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht:
Hussein A, Askar E, Elsaeid M, Schaefer F. Functional polymorphisms in transforming growth factor-beta-1 (TGFß-1) and vascular endothelial growth factor (VEGF) genes modify risk of renal parenchymal scarring following childhood urinary tract infection. Nephrol Dial Transplant, 2009, Oct 26.

Tabatabaeifar M, Schlingmann K-P, Litwin M, Emre S, Bakkaloglu A, Mehls O, Antignac C, Schaefer F, Weber S, and the ESCAPE Trial Group. Functional analysis of BMP4 mutations identified in pediatric CAKUT patients. Pediatr Nephrol, 2009, 24: 2361-8.

Weber S, Moriniere V, Knüppel T, Charbit M, Dusek J, Ghiggeri GM, Jankauskiené A, Mir S, Montini G, Peco-Antic A, Wühl E, Zurowska AM, Mehls O, Antignac C, Schaefer F, Salomon R. Prevalence of mutations in renal developmental genes in children with renal hypodysplasia: Results of the ESCAPE Study. J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 2864-70

Weitere Informationen zu der Sektion Pädiatrische Nephrologie des Universitätsklinikums Heidelberg:
www.klinikum.uni-heidelberg.de/Sektion-Paediatrische-Nephrologie.5158.0.
html?&FS=99880.pdf%3FFS%3D0

Das Transplantationszentrum des Universitätsklinikums Heidelberg war auch im vergangenen Jahr sehr erfolgreich: Mit 97 Leber- und 143 Nierentransplantationen und 9 kombinierten Pankreas-Nieren-Transplantationen nimmt es eine Spitzenposition in Deutschland ein und ist im süddeutschen Raum das bei weitem größte Zentrum. Die Zahl der Herztransplantationen konnte mit 25 stabil gehalten werden. Die Zahl der Nierentransplantationen nach einer Lebendspende ist 2009 nochmals deutlich angestiegen (2009: 57), (2008: 43); Heidelberg ist damit das führende Zentrum für Nierenlebendspende in Deutschland. Vor allem wurde die Nierentransplantation vor Beginn der Dialysebehandlung weiter ausgebaut. Insgesamt 34 Organempfänger waren Kinder oder Jugendliche: 25 erhielten eine Spenderniere und 9 ein Lebertransplantat.

2009 konnte auch die Organspende am Universitätsklinikum Heidelberg gesteigert werden: Entgegen dem bundesweiten Trend wurde bei 19 Verstorbenen eine Organentnahme realisiert. Im Vergleich zum Vorjahr bedeutet dies nahezu eine Verdoppelung und gleichzeitig die Spitzenposition bei den Universitätsklinika in Baden-Württemberg. Die Zahl der potenziellen Spender, die von den Intensivstationen gemeldet wurden, konnte ebenfalls gesteigert werden (2009: 48), (2008: 37). Bei den meisten kam eine Organspende nicht zustande, da medizinische Gründe gegen die Verwendung der Organe sprachen oder die Angehörigen nicht zugestimmt hatten.

Mehr Organspenden durch Engagement der Transplantationsbeauftragten

Die Zahl der Organspender in Deutschland ist 2009 von 1.198 auf 1.217 (+9) nur leicht angestiegen. In Baden-Württemberg sind die Zahlen sogar rückläufig mit
(-8) im Vergleich zum Vorjahr, bei insgesamt 128 Organspendern. "Das positive Ergebnis in Heidelberg ist auf das große Engagement der neubestellten leitenden Transplantationsbeauftragten, aber auch der beteiligten Fachabteilungen Neurochirurgie, Neurologie, Kardiologie, Anästhesie, Chirurgie und Pädiatrie zurückzuführen", erklärt der Leitende Ärztliche Direktor des Universitätsklinikums Heidelberg, Professor Dr. J. Rüdiger Siewert.

Das Universitätsklinikum Heidelberg hat im Mai 2009 einen wichtigen Schritt unternommen, um die Organspende zu fördern und Dr. Nadja Komm als leitende Transplantationsbeauftragte eingestellt. Als "Inhouse-Koordinatorin" kümmert sie sich - in Abstimmung mit den Fachabteilungen - durch kontinuierliches Monitoring der Intensivstationen und des klinikinternen Ablaufs der Organspende darum, das möglichst alle potentiellen Spender erkannt werden und die Organspende in Abstimmung mit den behandelnden Ärzten und den Koordinatoren der Deutschen Stiftung Organtransplantation mit den Angehörigen besprochen wird. Dieses Konzept gilt schon jetzt als wegweisend in Deutschland, um Fortschritte bei der Organspende zu erzielen.

Weitere Informationen im Internet:
Über das Transplantationszentrum Heidelberg:
www.klinikum.uni-heidelberg.de/Home.3736.0.html

Über das Nierenzentrum Heidelberg:
www.nierenzentrum-heidelberg.com

Mit einem neuen Gesetz, das zu Jahresbeginn in Kraft trat, ist Israel nun das erste Land, das Besitzer von Organspendeausweisen im Fall einer Organtransplantation bevorzugt [1]. Demnach erhalten Patienten, bei denen eine Organtransplantation notwendig wird, schneller ein Organ, wenn sie seit mindestens drei Jahren einen Organspenderausweis besitzen. Dieses Privileg soll sogar auf die Ehepartner und engen Verwandten eines Organspendeausweisbesitzers übertragbar sein. Die DGfN steht dieser Regelung kritisch gegenüber.

Auch wenn diese Regelung in Fällen eines dringenden Organbedarfs (bei akut lebensbedrohlichen Erkrankungen von Herz, Lungen oder Leber) außer Kraft gesetzt wird und Minderjährige oder Personen, die wegen körperlicher oder mentaler Leiden nicht in der Lage, sind einen Ausweis zu beantragen, ebenfalls davon ausgenommen werden, sieht die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie das neue israelische Transplantationsgesetz kritisch: "Ein solches Gesetz birgt ethische Probleme", so Prof. Dr. med. Jan Galle, Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie, "zumal Menschen, die aus ihrer religiösen Anschauung heraus die Organspende ablehnen, dadurch diskriminiert werden. Wichtiger als solche "Strafmaßnahmen" zu ergreifen, ist es, die Organspende durch eine umfassende Aufklärung und Information der Bevölkerung populärer zu machen und so die Menschen von der Dringlichkeit, sich pro Organspende zu entscheiden, zu überzeugen."

Zudem sei auch ungewiss, welchen Erfolg die Maßnahme haben wird, so äußerte Prof. Linda Wright von der Universität Toronto bereits Zweifel daran, dass das Gesetz die Zahl der Organspender steigern werde. [2]
Ähnlich argumentiert Prof. Galle: "Das israelische Gesetz kann man als Hilfeschrei deuten, denn in der Tat ist in Israel der Organmangel besonders eklatant. Ob diese drastische Maßnahme greift, bleibt aber abzuwarten. Denn ursächlich für den Organmangel sind nicht die Menschen, die sich bewusst gegen die Organspende entscheiden, sondern die große Zahl jener, die sich zeit ihres Lebens überhaupt nicht mit der Thematik auseinandersetzen und daher aus Gedankenlosigkeit bzw. Unbedachtheit keinen Organspendeausweis bei sich tragen. Die breite Bevölkerung ist unseres Erachtens auch nicht mit Druck und solchen indirekten Strafdrohungen zu mobilisieren. Wir setzen daher im Gegensatz zu Israel auf eine positive Öffentlichkeitsarbeit."

Verweise:
1. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61795-5/fullte...
2. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61520-8/fullte...